POUR LES MÉDECINS
Diagnostic et références
La grande majorité des patients sont suspectés d'avoir une HTP en raison de la présence d'une dyspnée (Rich et al.).
Source: Rich et al.
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Par contre, plusieurs autres affections présentent des symptômes semblables. Par conséquent, un examen physique et des tests de laboratoire devraient être effectués pour évaluer la présence de l’HTP ou d’autres causes communes de ces symptômes.
Actions à entreprendre
Cliquez ici pour voir les algorithmes de diagnostic HTP (en anglais)
Si vous soupçonnez qu'un patient souffre d'HTP, la première étape doit être d'effectuer un échocardiogramme, qui peut indiquer la présence d'HTP et également évaluer la gravité de l'HTP. L'écho doit mesurer la vitesse maximale de régurgitation tricuspidienne (TRvMax), qui est un indicateur de la pression systolique de l'AP, et également évaluer d'autres caractéristiques « secondaires » de l'HTP, y compris toute anomalie de l'oreillette droite (par exemple hypertrophie/dilatation) et/ou de l'oreillette droite. ventricule (par exemple hypertrophie, dilatation, dysfonctionnement systolique). La présence d'un TRvmax > 2,8 m/s et/ou d'éléments secondaires d'HTP doivent signaler la présence possible d'une hypertension pulmonaire.
L'écho est également important pour détecter les problèmes cardiaques sous-jacents qui peuvent généralement être la cause de l'HTP, par exemple une maladie cardiaque gauche telle qu'une maladie de la valvule mitrale et/ou aortique ou un dysfonctionnement diastolique/systolique du ventricule gauche.
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Les patients présentant des caractéristiques d'écho d'HTP et/ou des anomalies ventriculaires droites devraient idéalement être orientés vers un centre expert local en HTP pour des tests spécifiques plus approfondis et une considération des approches thérapeutiques les plus efficaces.
Dans les cas où les symptômes et/ou l'échocardiogramme suggèrent une forte probabilité d'HTAP ou d'HPTEC, l'orientation doit être effectuée immédiatement et non retardée dans l'attente d'investigations complémentaires.
Les investigations de base qui devraient être demandées pour commencer à évaluer une suspicion d’HTP comprennent :
1) Radiographie thoracique
2) ECG
3) Tests de fonction pulmonaire
4) Tests sanguins (pour les conditions associées à l'HTP) et un NT-pro-BNP
Les patients peuvent également être orientés vers un spécialiste local en cardiologie/pulmonaire pour :
1) Test de marche de 6 minutes
2) Scanner thoracique
3) Scan nucléaire pulmonaire V/Q (ventilation/perfusion) (pour exclure la CTEPH)
Enfin, si l’HTP est fortement soupçonnée, la personne devrait passer un cathétérisme cardiaque droit (CCD) dans une clinique spécialisée en HTP. Le CCD est considéré comme le test de référence pour le diagnostic de l’HTP, car il mesure directement la pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP); L'HTP est désormais définie par une PAPm >= 20 mmHg.
Toutes les personnes soupçonnées d’HTP devraient passer un échocardiogramme. Cet outil est très utile au processus diagnostique des cas d’HTP, car il permet d’estimer la mPAP par une méthode non invasive. Un échocardiogramme mesure le TRvmax, qui peut ensuite être utilisé pour estimer la PAPm.
Malheureusement, aucune mesure unique de l’échocardiogramme ne permet de diagnostiquer ou d’exclure spécifiquement l’HTP. Par conséquent, il est recommandé que toute personne soupçonnée d’HTP fasse l’objet d’une évaluation exhaustive incluant diverses mesures liées à l’écho (voir Rudski L et coll., Journal of American Society of Echocardiography (2015)), notamment : la vélocité de la RT et le calcul de la pression systolique ventriculaire droite, qui est habituellement égal à la PAP systolique; les anomalies de l’oreillette droite (p. ex., élargissement/dilatation); et les anomalies du ventricule droit (p. ex., hypertrophie, dilatation, dysfonction systolique). Les cavités cardiaques droites devraient être examinées, en particulier la taille de l’oreillette droite (normale < 18 cm2) ainsi que l’hypertrophie, la taille et la fonction du ventricule droit. Il est important de reconnaître qu’un échocardiogramme ne permet pas à lui seul de diagnostiquer l’HTP, mais qu’il est crucial à l’évaluation de la probabilité d’HTP et qu’il aide à guider les examens ultérieurs.
Les limites de l’échocardiogramme
On observe habituellement une bonne corrélation entre l’évaluation par écho de la sévérité de l’HTP et sa sévérité réelle mesurée par le CCD (c.-à-d., mPAP). Toutefois, il est important de noter que l’échocardiogramme est une estimation non invasive de l’HTP et qu’il ne devrait pas être considéré comme une preuve de la présence ou de l’absence d’HTP. Les limites techniques de l’évaluation de l’HTP par échocardiogramme incluent une enveloppe Doppler incomplète de la régurgitation tricuspidienne (RT) et une piètre visualisation du diamètre et de la collapsibilité de la veine cave inférieure.
